河南省家庭经济困难学生认定申请表
河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校; 年级; 班级
填表时间: 年 月 日
基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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籍 贯 |
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身份证号 码 |
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家庭人口 |
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手机号码 |
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家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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家长手机号码 |
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家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作(学习)单位 |
职业 |
年收入(元) |
健康状况 |
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特殊群体类型 |
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否;最低生活保障家庭学生:□是 □否; 特困救助供养学生:□是 □否;孤儿:□是 □否;事实无人抚养儿童:□是 □否; 烈士子女:□是 □否;残疾学生:□是 □否;残疾人子女:□是 □否。 其他: 。 |
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影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。 |
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本人或监护人承诺 |
承诺内容:
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学生本人(或监护人)签字 |
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注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”
4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后。
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