一、 城乡居民基本医疗保险

1、哪些人可以参加城乡居民医保？在哪里参保？

答：本县户籍人口、常住人口，没有参加城镇职工医疗保险的人员，均可参加城乡居民医保。原则上，本县户籍人口应在户籍所地行政村或社区参保缴费，非本县户籍人口应在居住地行政村或社区参保缴费。

2、2021年的参保缴费期限？

答：参保缴费期限为9月1日至12月31日，集中缴费期限原则上截止到12月20日。

3、2021年个人缴费标准是多少？

答：依据《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局<关于转发医保发[2020]24号文件做好我省2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知>》（豫医保[2020]5号）规定，2021年城乡居民医疗保险个人缴费标准为280元。其中：

（1）建档立卡贫困人口（以县扶贫办提供的享受政策人员名单为准），每人救助补贴60人，个人缴费220元；（2）最低生活保障对象（以2020年第四度民政部门名单为准），每人救助30元，个人缴费250元；（3）特困供养、孤儿（以2020年第四度民政部门名单为准），艾滋病人（以县卫健委名单为准），实行全额救助补贴，个人不再缴费。

4、新生儿如何参保缴费？

答：新生儿出生当年，父母参加城乡居民基本医疗保险的，可以父母名义享受城乡居民医保待遇；父母参加城镇职工医疗保险的，可持有关证件到县政务服务中心三楼医保“窗口”办理参保手续，享受城乡居民医保待遇。

5、缴费时，姓名、性别及身份信息与本人实际信息不对照，将来影响待遇吗？

答：缴费时，缴费人需提供身份证或户口薄，登记人员按照身份证或户口薄上的实际信息进行认真登记，缴费人需对登记的信息进行详细核对，如有错误要及时进行纠正。否则，会造成信息无法录入医保信息系统而影响待遇享受。

6、年度缴费后，待遇周期是多长时间？

答：城乡居民医保的待遇享受为自然年度,缴费次年享受城乡居民医保待遇,即：本次缴费后，待遇周期为2021年1月1日至12月31日。

7、城乡居民参保后可享受哪些待遇？

答：（1）城乡居民基本医疗保险；（2）大病保险；（3）困难群众大病补充保险；（4）农村困难群众“政康保工程”；（5）医疗救助。其中，前两次是针对所有参保人员的普惠报销政策，后三次是针对困难群众的特惠报销政策。

8、参保居民门诊治疗可享受哪些待遇？

答：可享受门诊统筹、门诊慢性病、门诊重特大疾病待遇。门诊统筹（普通门诊）按50报销；门诊慢性病最低按65%报销，农村困难群众按85%报销；门诊重特大疾病最低按80%报销，农村困难群众按85%报销。

9、门诊慢性病种有哪些？

答：恶性肿瘤、异体器官移植、结核病、精神病、丙肝、肝硬化（肝硬化失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、2型糖尿病伴多并发症、帕金森氏病或帕金森氏综合症（合并有脑血管病）、肾病综合症、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、急性脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、癫痫、艾滋病抗机会性感染共19个病种。

10、门诊重特大疾病有哪些？

答：终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、耐多药肺结核、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、晚期肾癌、肝癌等35个门诊病种。

11、农村困难群众门诊慢性病和门诊重特大疾病报销比例是多少？

答：政策范围内报销比例达85%。

12、参保居民住院可享受哪些待遇？

答：住院治疗可享受：普通住院报销、重特大疾病住院报销、定额报销。

13、参保居民如何办理住院手续？

答：凭社保卡或户口薄、身份证到定点医疗机构医保窗口办理。

14、建档立卡贫困人员办理住院可享受哪些照顾？

答：建档立卡贫困人员在县域内定点医疗机构住院可享受“先诊疗后付费”，免交住院押金。即：符合医保规定疾病住院条件的建档立卡参保患者，在县域内定点医疗机构就诊时，持社会保障卡或身份证、户口薄和扶贫部门出具的贫困证明办理入院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，不需要缴纳住院押金，直接住院治疗。

15、参保居民住院如何报销？

答：在联网结算的定点医疗机构住院的，出院时，凭社保卡或身份证、户口薄在定点医疗机构医保窗口直接报销；在未联网结算的定点医疗机构住院的，可持诊断证明、病历复印件、费用清单、出院结算票据、转诊证明，以及身份证件等，到县政务服务中心三楼医保窗口报销。

16、参保居民一个年度内最高报销限额是多少？

答：城乡居民医保报销年度最高支付限额为15万元；大病保险报销年度最高支付限额为40万元，合计55万元。

脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，即：建档立卡贫困人口、最低生活保障对象、特困人员救助供养对象大病保险不设年度最高限额。

17、在各级医院住院的最高报销比例是多少？

答：在乡镇卫生院（社区医疗机构）住院的最高报销比例为90%；在县级二级或相当规模以下（含二级）医院住院的最高报销比例为83%；在市级医院住院的最高报销比例为75%；在省级医院住院的最高报销比例为72%；在省外医院住院的最高报销比例为68%。

18、住院定额报销病种及报销标准？

答：住院定额报销共47个病种，报销标准分别为：（1）自然分娩（平产）600元；（2）剖宫产1600元；（3）老年性白内障2000元；（4）翼状胬肉1300元；（5）子宫平滑肌瘤2750元；（6）下肢静脉曲张2400/3200元；（7）内痔/混合痔1100元；（8）血栓性外痔800元；（9）精索静脉曲张单/双侧2000/2300元；（10）慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大1400元；（11）慢性鼻窦炎2500元；（12）上颌窦囊肿1400元；（13）鼻中隔偏曲1400元；（14）慢性扁桃体炎/扁桃体肥大/扁桃体增生1650元；（15）腺样体肥大1650元；（16）急慢性阑尾炎1900元；（17）双侧腹肌沟疝≤14岁/＞14岁1750/2650元；（18）双侧腹肌沟疝≤14岁/＞14岁1400/1900元；（19）脐疝1900元；（20）结肠息肉1650元；（21）慢性胆囊炎/胆囊结石伴胆囊炎3400元；（22）输尿管结石（中下段）2100元；（23）膀胱结石3000元；（24）睾丸鞘膜积液单/双侧2000/2300元；（25）乳腺纤维瘤（单侧）1700元；（26）卵巢囊肿2200元；（27）麻疹700元；（28）急性盆腔炎1500元；（29）带状疱疹1100元；（30）睾丸鞘膜积液（睾丸鞘膜切除）1200元；（31）尿潴留1200元；（32）腱鞘囊肿1200元；（33）腘窝囊肿1700元；（34）踝骨骨折内固定物取出术2200元；（35）腰椎骨折术后内固定物取出术2500元；（36）胸椎骨折术后内固定留存2500元；（37）声带良性肿物2000元；（38）耳前瘘管1550元；（39）鼻出血（鼻衄）1600元；（40）鼻息肉1500元；（41）精索鞘膜积液1700元；（42）良性前列腺增生3500元；（43）急性胃肠炎1100元；（44）胆囊炎2500元；（45）流行性腮腺炎800元；（46）急性感染性喉炎800元；（47）急性咽喉炎600元。

实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

19、城乡居民医保对老年人如何照顾？

答：从2019年1月1日起，城乡居民医保参保的80岁以上老人，住院医疗费用报销比例提高5个百分点。

20、住院重特大疾病有哪些？

答：儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组；乳腺癌；宫颈癌；肺癌；食管癌；耐多药肺结核等33个住院病种。

21、哪些情况下不能报销？

答：一是应当从工伤保险基金中支付的;二是应当由第三人负担的;三是应当由公共卫生负担的;四是在境外就医的。

22、个人参保标准为何逐年提高？

答：一是医疗成本逐年上涨，医保基金承受能力不足；二是随着医疗待遇保障水平的提升，医疗保险住院受益人数大幅度增加，受益面全覆盖。随着医疗费用的增长，征缴标准自然也要提高。

23、为何要取消个人（家庭）账户？

答：根据《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，各地要取消个人（家庭）账户。个人（家庭）账户弊端：一是额度很小，保障不足；二是削弱了互助共济能力；三是易诱发滥用。取消个人（家庭）账户，强化了互助共济能力，可以把这部分基金用于提高门诊、住院待遇上，增强了保障能力。

24、个人（家庭）账户取消后，参保人员门诊待遇如何？

答：虽然取消个人（家庭）账户资金注入，但原有账户余额继续由个人（家庭）使用。参保人员的门诊待遇将由门诊统筹政策来解决，待遇保障水平更高。

25、同一个家庭成员之间可以借用参保凭证享受住院报销吗？

答：不可以。

26、不缴纳医保费用有何影响？

答：不能享受城乡居民医保待遇。必需时缺少有效保障，对个人及家庭经济将造成较大影响。

27、错过参保缴费期能否随时补缴？

答：不能。因为每年征缴结束后要及时统计上报申请各级财政补助，错过缴费后就无法再行补助。

28、转借他人或借用他人医保证件就医将承担什么责任？

答：将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医保凭证冒名就医属于骗保行为，依《中华人民共和国刑法》及《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》规定，按诈骗罪依法追究刑事责任。

二、大病保险

29、大病保险起付线及报销比例多少？

答：参保居民患大病花费高额医疗费用，在基本医保报销后，剩余合规医疗费用按以下比例报销：起付线1.1万元，1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%，10万元以上部分报销70%。

30、大病保险对困难群众有哪些优惠政策？

答：一是大病保险起付线减半，普通群众为起付线1.1万，困难群众起付线0.55万元。二是报销比例高于普通群众，0.55万元-10万元报销比例为85%，10万元以上报销比例为95%。三是不设封顶线。

三、困难群众大病补充保险

31、哪些人可以享受困难群众大病补充保险？

答：建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童（简称四类人）。

32、困难群众大病补充保险报销比例是多少？

答：大病补充保险起付线为3000元。

3000—5000元(含5000元) 按30%报销,

5000—10000元(含10000元) 按40%报销,

10000—15000元(含15000元)按50%报销，

15000—50000元(含50000元)按80%报销，

50000元以上按90%报销， 不设封顶线。

四、医疗救助

33、医疗救助（第五次报销）救助的对象有哪些人？

答：城乡低保对象、特困供养人员、重特大疾病建档立卡贫困户、政府规定的其他特殊困难人员。

34、医疗救助对象参保可享受哪些优惠？

答：城乡低保对象和建档立卡贫困户参保，每年每人可给予不低于30元的定额资助,其余部分由个人缴付；特困供养人员参保由政府全额资助。经确认确实无力缴纳保费的建档立卡贫困户由政府资助。

35、医疗救助的门诊救助病种有哪些？

答：终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。可以根据疾病谱的变化适时调整病种。

36、医疗救助的门诊救助救助比例是多少？最高限额是多少？

答：年度限额内门诊医疗费用的10%。年度最高救助10000元。

37、医疗救助的城乡低保对象住院救助比例是多少？年度限额是多少？

答：按年度救助限额内不低于80%比例救助。一般疾病年度最高救助10000元；重特大疾病年度最高救助20000元。

38、医疗救助的特困供养人员救助比例是多少？年度最高限额是多少？

答：分散供养特困人员按年度救助限额内90%救助；集中供养特困人员按年度救助限额内95%救助。一般疾病年度最高救助10000元；重特大疾病年度最高救助20000元。

39、医疗救助的重特大疾病建档立卡贫困户救助比例是多少？年度最高限额是多少？

答：按年度救助限额内80%救助。年度最高救助20000元。

五、“四集中”兜底保障的若干医疗保障措施

40、“四集中”医疗保障对象有哪些？

答：建档立卡特殊贫困群体纳入“四集中”保障对象，“四集中”机构集中对象。

41、“四集中”医疗保障适用机构有哪些？

答：具有收养任务的“四集中”定点托养医疗机构，取得医疗机构执业资质的医养结合机构和敬（养）老院卫生室等。

42、“四集中”医疗保障适用范围有哪些？

答：机构集中对象在定点托养的医疗机构与定点医养结合机构中发生的医疗费用；在敬（养）老机构取得医疗卫生执业资质的卫生室或签约入驻的医疗卫生机构提供的门诊服务。

43、“四集中”保障对象可享受哪些医保优惠政策？

答：（1）可享受基本医保门诊统筹、门诊慢性病、门诊重特大疾病、日间康复治疗和住院报销；（2）可享受大病保险、大病补充保险、政康保、医疗救助、政福保等报销补助；（3）个人医保缴费部分可由县级财政承担。

44、“四集中”定点机构可享受哪些医保优惠政策？

答：（1）可享受基本医保门诊统筹、门诊慢性病、日间康复治疗和住院报销服务；（2）可享受大病保险、大病补充保险、政康保、医疗救助、政福保等报销服务；（3）申请医保定点服务资格，不受运营时间限制；（4）对机构集中对象发生的医保费用不计入医保总额预算控制范围。

45、日间康复病种有哪些？

答：脑外伤、骨外伤、脑血管后遗症、风湿类风湿病、颈肩腰腿疼病（增生、突出、肩周炎等）、膝关节病、截瘫、癌症术后、强制性脊柱炎、帕金森病等疾病导致的肢体、语言等功能障碍，需要进行医学康复的。

46、日间康复治疗如何报销？

答：对纳入日间康复治疗管理的病人，首先扣减门诊统筹余额，门诊统筹余额扣减为零后，门诊合规费用按照每人次限额支付1000元，低于限额部分的据实结算，超额不补。